東醫(yī)保辦〔2020〕6號

協(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)，各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《東至縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險慢性病定點零售藥店管理暫行規(guī)定》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

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東至縣醫(yī)療保障局

2020年3月9日

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東至縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險慢性病

定點零售藥店管理暫行規(guī)定

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第一章? 總 則

第一條 為規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險慢性?。ê厥饴圆?，以下統(tǒng)稱慢性病）定點零售藥店管理，方便慢性病人員購藥和費用結(jié)算，維護其合法權(quán)益，確?；鸢踩?，促進醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、國家醫(yī)療保障局《關(guān)于當(dāng)前加強醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）、《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》（安徽省人民政府令第284號）等法律法規(guī)和相關(guān)政策，結(jié)合我縣實際情況，制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定適用于我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險慢性病定點零售藥店的管理。

第三條 慢性病定點零售藥店應(yīng)該在確保醫(yī)?；鸢踩那疤嵯拢峁┓奖?、規(guī)范、質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)保服務(wù)。

第四條 縣醫(yī)療保障行政管理部門對慢性病定點零售藥店的確定，堅持公開、公平、公正的原則，采取“合規(guī)準(zhǔn)入、規(guī)范操作、全程監(jiān)控、動態(tài)淘汰”的管理機制。

第五條 慢性病定點零售藥店除按相關(guān)法律法規(guī)管理外，還須要遵守《東至縣基本醫(yī)療保險慢性病定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》（以下簡稱《服務(wù)協(xié)議》）。

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第二章?? 準(zhǔn)入

第六條 慢性病定點零售藥店的確定與方便參保人員購藥結(jié)算、滿足參保人員購藥需求相適應(yīng)。綜合考慮慢性病人員數(shù)量、結(jié)構(gòu)分布和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)分布等因素，在縣城城區(qū)范圍內(nèi)進行設(shè)置。

第七條 慢性病定點零售藥店準(zhǔn)入實行自愿申報、綜合評審的原則，根據(jù)評審結(jié)果，確定慢性病定點資格。

第八條 慢性病定點零售藥店除符合法律法規(guī)要求以外，還應(yīng)該具備以下基本條件：

（一）有獨立的法人資格，能夠獨立承擔(dān)所有行政責(zé)任和民事責(zé)任（連鎖公司只確定其中的一家門店申報準(zhǔn)入）；

（二）具有較強的抗風(fēng)險能力，注冊資本不低于50萬元（連鎖公司注冊資本不低于500萬元）；

（三）有相關(guān)行政管理部門頒發(fā)的《藥品經(jīng)營許可證》；

（四）有較強的藥品服務(wù)能力，相關(guān)藥品儲存、配送設(shè)施設(shè)備齊全，門店營業(yè)面積不低于80平米；

（五）規(guī)范經(jīng)營，照章納稅。2019年銷售額不低于100萬元且年納稅額不低于1萬元；

（六）遵守《社會保險費征繳暫行條例》，依法參加社會保險并為聘用員工按時足額繳納社會保險費；

（七）已是簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)保定點零售藥店，有健全的藥品和醫(yī)保服務(wù)、“購、銷、存”管理制度和良好的企業(yè)信譽。評審日之前三年內(nèi)未受藥品監(jiān)督管理等行政部門行政處罰的（連鎖公司含總部及其他各門店）。

（八）藥店配備不少于二名的執(zhí)業(yè)藥師（含執(zhí)業(yè)中藥師），并保證營業(yè)時間里至少有一名執(zhí)業(yè)藥師在崗；

（九）藥店的《安徽省基本醫(yī)療、工傷、生育保險藥品目錄》（最新版）內(nèi)的品種1000種（不含中藥飲片）以上，基本能滿足慢性病人員的需求；對缺少的藥品能夠做到及時調(diào)劑，并在三日內(nèi)、最長不超過一周內(nèi)供貨到位。

第九條 當(dāng)有慢性病定點藥店退出或需動態(tài)調(diào)整時，其他定點零售藥店可自愿向縣醫(yī)療保障行政管理部門提出申請，經(jīng)評審準(zhǔn)入后可確定為慢性病定點資格。

第十條 獲得慢性病定點資格管理的零售藥店，經(jīng)公示無異議的，縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與該慢性病定點零售藥店簽訂《服務(wù)協(xié)議》，開通慢性病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)，并向社會公布。

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第三章 監(jiān)管

第十一條 對慢性病定點零售藥店，實行協(xié)議管理。縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與取得定點資格的零售藥店簽訂《服務(wù)協(xié)議》?！斗?wù)協(xié)議》應(yīng)明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，內(nèi)容包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、價格管理、費用結(jié)算、費用支付以及購藥量審核控制、服務(wù)質(zhì)量、違約責(zé)任、協(xié)議的解除或終止條件等。

第十二條 慢性病定點零售藥店不得擺放或經(jīng)營除藥品、醫(yī)療器械以外的其他商品。

第十三條 慢性病定點零售藥店應(yīng)有專人負責(zé)慢性病管理工作，熟悉醫(yī)療保險政策并做好宣傳工作。

第十四條 慢性病定點零售藥店應(yīng)認真核驗慢性病參保人員信息、醫(yī)療文書（病歷、處方、檢查報告單等）、慢性病就診證和社會保障卡等，按醫(yī)保政策規(guī)定通過信息系統(tǒng)辦理結(jié)算，并做好數(shù)據(jù)上傳和檔案管理等工作。

第十五條 慢性病定點零售藥店除需要嚴格按照《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號）規(guī)定，由執(zhí)業(yè)藥師審核處方并簽字外，還要按以下規(guī)定配售慢性病藥品：

（一）是醫(yī)保藥品目錄所涵括，并符合藥品限制性條件；

（二）是參保人員疾病所必需；

（三）醫(yī)保藥品目錄中相關(guān)品種的限制性條件同樣適用于慢性病藥品目錄；

（四）單次處方藥量不超過1個月，中草藥劑量不超過15付；如特殊情況，需填寫超量購藥申請表，并報縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。

（五）長期病情穩(wěn)定的慢性病參保人員，處方最長可以使用三個月；

（六）持偽造醫(yī)療文書、憑證、社會保障卡的，嚴禁配售藥品；

（七）處方藥量明顯超過正常量，或有配伍禁忌，或涂改處方未加蓋醫(yī)師印章，或涂改處方加蓋醫(yī)師印章超過三處的，為不合格處方，執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)嚴禁配售藥品；

（八）購買符合限制條件的藥品要留存相關(guān)檢查報告單或診斷依據(jù)。結(jié)算時要確保人、卡相符，參保人員因身體等原因需委托他人代為辦理時，需核對慢性病參保人員及代辦人員身份證，并留存代理人身份證復(fù)印件，以備核查。不符合規(guī)定或不符合限制條件的藥品，須由參保人員個人全部負擔(dān)，慢性病定點零售藥店應(yīng)告知本人或代理人，并簽字確認。

（九）慢性病藥品配售實行限價管理。執(zhí)行國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區(qū)域范圍內(nèi)中選藥品價格。其他品種實際銷售價加成率不超過真實進價的15%；同一劑型、規(guī)格、生產(chǎn)廠家的銷售價格不得高于本縣二甲公立醫(yī)療機構(gòu)的實際銷售最低價。

（十）慢性病定點零售藥店在慢性病人員首次購藥結(jié)算或更改治療方案后再結(jié)算時，需要實時上傳慢性病人員或其代理人手持社會保障卡、處方的照片。

第十六條 對藥店發(fā)生的經(jīng)濟業(yè)務(wù)按會計制度建賬計算，做到會計核算信息完整、真實，藥品購入須憑真實、合法、有效的發(fā)票入賬，并妥善保管好會計檔案。檔案管理做到規(guī)范、有序、整潔，保存期限不少于5年。

藥品的購進發(fā)票應(yīng)當(dāng)包括名稱、規(guī)格、劑型（型號）、產(chǎn)地、批準(zhǔn)文號、數(shù)量、價格等信息，確保其可追溯性。

慢性病定點零售藥店配售慢性病藥品應(yīng)及時開具發(fā)票，發(fā)票內(nèi)容應(yīng)填寫完整、規(guī)范（包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價、金額等項目），不得涂改，藥品名稱應(yīng)使用與國家藥品目錄相一致的通用名。

第十七條 慢性病定點零售藥店配售慢性病藥品時應(yīng)單獨建賬，按人立卷、歸檔。檔案內(nèi)容包括結(jié)算單、發(fā)票、處方、相關(guān)醫(yī)療文書等。

第十八條 慢性病定點零售藥店應(yīng)做好藥品“購、銷、存” 信息系統(tǒng)建設(shè)，并與醫(yī)保信息化系統(tǒng)對接，保證數(shù)據(jù)適時有效上傳。

慢性病定點零售藥店結(jié)算時，慢性病結(jié)算單實行實名制簽名。并上傳完整的藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價格、用法、用量、處方醫(yī)師姓名等項目，保證數(shù)據(jù)真實及時、有效。

對未按規(guī)定上傳有關(guān)信息數(shù)據(jù)的，相關(guān)責(zé)任由慢性病定點零售藥店承擔(dān)。

第十九條 慢性病定點零售藥店慢性病醫(yī)保費用實行按月結(jié)算，具體結(jié)算方法由縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確定。

第二十條 有慢性病補助資格的參保人員可憑社會保障卡、慢性病就診證在任何一家有慢性病定點資格的藥店實行刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。在非慢性病定點機構(gòu)發(fā)生的費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。?

第二十一條 慢性病定點零售藥店應(yīng)按要求安裝遠程監(jiān)控系統(tǒng)，并與醫(yī)保智能監(jiān)管平臺對接，保持監(jiān)控設(shè)備24小時開啟狀態(tài)，確保監(jiān)控系統(tǒng)正常運轉(zhuǎn)。在使用遠程監(jiān)控系統(tǒng)時，不得擅自改動營業(yè)場所布局，如確需改動，須事前書面報經(jīng)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同意。

第二十二條 慢性病定點零售藥店要將打擊欺詐騙保、舉報投訴電話、價格管理、執(zhí)業(yè)藥師在崗及服務(wù)協(xié)議的有關(guān)內(nèi)容在店內(nèi)醒目位置公告、公示，以接受社會監(jiān)督。

第二十三條 縣醫(yī)療保障行政部門加強對縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及慢性病定點零售藥店落實《服務(wù)協(xié)議》情況的管理監(jiān)督。

縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強對慢性病定點零售藥店的醫(yī)保服務(wù)情況進行監(jiān)管，必要時可采取明查暗訪、錄音、錄像等方法采集有關(guān)證據(jù)資料。慢性病定點零售藥店應(yīng)積極配合提供與費用審核、財務(wù)賬目及藥品“進、銷、存”臺帳清單等相關(guān)的資料。

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第四章 罰則

第二十四條 慢性病定點零售藥店要嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策，自覺履行本規(guī)定及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，凡被發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為的，將按本規(guī)定和協(xié)議相關(guān)條款進行處理。

第二十五條 慢性病定點零售藥店具有下列情形之一的，按《服務(wù)協(xié)議》予以處理；構(gòu)成違法犯罪的，移交司法機關(guān)處理：

（一）有下列行為之一的，一經(jīng)查實，暫停3個月慢性病結(jié)算服務(wù)、拒付違規(guī)費用并放大扣除2-5倍違規(guī)金額。逾期整改不到位的，取消慢性病定點資格，且一年內(nèi)不得再申報慢性病定點資格：

1.藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料未按規(guī)定明碼標(biāo)價的；價格管理混亂，藥品加成超15%以上；同一品種普通刷卡購藥價格、慢性病結(jié)算價格高于現(xiàn)金售價的 ；

2.營業(yè)期間執(zhí)業(yè)藥師不在崗的；

3.執(zhí)業(yè)藥師未按規(guī)定審方、驗方或擅自更改處方配售藥品；代開處方、參保人員持偽造處方或醫(yī)療文書執(zhí)業(yè)藥師仍予以配售的；調(diào)劑的處方不屬于慢性病支付范圍以串換品種結(jié)算的；

4.為參保人員提供平時記賬、集中結(jié)算服務(wù)的；

5.進銷存管理系統(tǒng)混亂的；

6.進行不正當(dāng)商業(yè)或廣告營銷宣傳，開展以現(xiàn)金、禮券、積分及生活用品等名目進行促銷活動的；

7.年度內(nèi)扣款占比超過3%的。

（二）有下列行為之一的，一經(jīng)查實，暫停6個月慢性病結(jié)算服務(wù)、拒付違規(guī)費用并放大扣除2-5倍違規(guī)金額。逾期整改不到位的，取消慢性病定點資格，且二年內(nèi)不得再申報慢性病定點資格：

1.不校驗社會保障卡，人、卡不符即直接予以結(jié)算；

2.通過串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)?；鸬?；

3.年度內(nèi)扣款占比超過5%的。

（三）有以下違約行為之一的，予以解除服務(wù)協(xié)議、取消醫(yī)保定點資格，拒付違規(guī)費用并放大扣除5倍違規(guī)金額，且3年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點資格：

1.偽造虛假憑證或串通參保人員兌換現(xiàn)金騙取基金的；

2.為非定點零售藥店或其他機構(gòu)提供費用結(jié)算的；

3.協(xié)議有效期內(nèi)累計2次被暫停協(xié)議的；

4.被吊銷《藥品經(jīng)營許可證》或《營業(yè)執(zhí)照》的；

5.通過虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、偽造票據(jù)騙取醫(yī)?；鸬模?/span>

6.拒絕、阻撓或不配合經(jīng)辦機構(gòu)開展監(jiān)督檢查的；

7.在經(jīng)營地址隔壁或前后同時經(jīng)營日雜、化妝品等其他商品，經(jīng)進行誡勉談話后仍不予整改的；

8.年度內(nèi)扣款占比超過10%的；

9.經(jīng)舉報或經(jīng)其他途徑查實的存在其他騙取、協(xié)同騙取基本醫(yī)療保險基金，造成醫(yī)保基金嚴重損失或重大影響的違規(guī)行為。

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第五章? 附 則

第二十六條 原慢性病定點藥店退出后，實行3個月的過渡期。在過渡期內(nèi)，縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對原慢性病定點藥店經(jīng)營、服務(wù)行為的監(jiān)管。對一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有違法違規(guī)行為的，要從嚴從重處理，直至取消醫(yī)保定點資格。

第二十七條 縣醫(yī)療保障行政部門可在已確定慢性病定點資格的藥店中擇優(yōu)選取其作為我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保患者使用談判藥品的定點藥店（具體申報標(biāo)準(zhǔn)、談判藥品及醫(yī)保基金結(jié)算范圍等有關(guān)規(guī)定，將另行制定）。

第二十八條 慢性病定點藥店在暫停服務(wù)期內(nèi)，服務(wù)協(xié)議自動暫停；慢性病人員可選擇其他有定點資格的藥店進行購藥結(jié)算。

第二十九條 本規(guī)定由縣醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

第三十條 本規(guī)定自發(fā)布之日起實施。?