各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣直有關(guān)單位：

為做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險民生工程實施工作，現(xiàn)將《東至縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施方案》和《東至縣城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。

東至縣醫(yī)療保障局     東至縣財政局

2021年4月26日

東至縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施方案

為貫徹落實《中共安徽省委 安徽省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（皖發(fā)〔2020〕27號）有關(guān)精神，根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于2021年實施33項民生工程的通知》（皖政〔2021〕24號）、《池州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)池州市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》（池政辦〔2019〕15號）和《池州市醫(yī)療保障局、池州市財政局關(guān)于印發(fā)東至縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險實施方案的通知》（池醫(yī)保發(fā)〔2021〕6號）等文件要求，為推動實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）民生工程項目，制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持保障基本、促進(jìn)公平、穩(wěn)健持續(xù)的原則，健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，完善公平適度的待遇保障機(jī)制，健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機(jī)制，穩(wěn)步擴(kuò)大制度覆蓋范圍，優(yōu)化提升經(jīng)辦服務(wù)水平。

二、目標(biāo)任務(wù)

完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，全面配合做實市級統(tǒng)籌管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保率達(dá)到95%以上。落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資政策，穩(wěn)步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。新增籌資主要用于提高基本醫(yī)療保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例達(dá)到70%以上，逐步縮小與實際住院費用支付比例之間的差距。普通門診政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到50%以上，城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機(jī)制落地惠民。深化醫(yī)保支付方式改革。實施預(yù)算績效管理，加強(qiáng)基金安全監(jiān)管。

三、具體內(nèi)容

（一）覆蓋范圍

除應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險以外的所有人員均為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象。

（二）資金籌集

1.個人繳費。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行按年繳費制度，繳費標(biāo)準(zhǔn)按國家及省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。要在前一年底前完成繳費，但鑒于農(nóng)村外出務(wù)工人員春節(jié)集中返鄉(xiāng)的實際，籌資時間可延長到當(dāng)年2月底。新生兒實行“落地”參保（只繳納個人應(yīng)繳部分），新生兒在出生后的3個月內(nèi)完成繳費，自出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

城鄉(xiāng)居民以家庭為單位在戶籍地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，到戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）辦理參保登記。城鄉(xiāng)居民因流動就業(yè)、就學(xué)等原因，可在就業(yè)、就學(xué)或長期居住地按規(guī)定參加基本醫(yī)保，做到應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。具體按照《國家醫(yī)療保障局 財政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險參保工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號）執(zhí)行。

2.財政補(bǔ)助。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各級財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按國家及省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<安徽省醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革實施方案>的通知》（皖政辦〔2018〕55號）精神，由中央、省級與市縣財政共同承擔(dān)支出責(zé)任。

3.資金撥付?？h財政部門健全完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補(bǔ)助機(jī)制，將財政補(bǔ)助資金納入財政預(yù)算，并保證及時、足額撥付到位。

（三）保障待遇

全面執(zhí)行《池州市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》，落實全市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保障周期為當(dāng)年1月1日至12月31日。

1.普通門診待遇。健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，參保居民在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)藥費用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤词欣镆?guī)定執(zhí)行。參保居民中符合條件的高血壓、糖尿病患者按規(guī)定享受“兩病”門診用藥保障待遇。

2.門診慢特病待遇?；加虚T診慢性病、特殊病（以下簡稱門診慢特?。┑膮⒈Ｈ藛T在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個人自付，超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，依據(jù)市里結(jié)算規(guī)定執(zhí)行。

3.住院保障待遇。參保居民政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤€(wěn)定在70%以上。實行差別化醫(yī)保支付政策，進(jìn)一步拉開不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例，引導(dǎo)參保居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，促進(jìn)分級診療體系建設(shè)。

（四）統(tǒng)籌層次

全面配合做實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌管理，完善相應(yīng)的管理模式和運行機(jī)制，并按市里要求統(tǒng)一覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、目錄管理、定點管理、基金管理，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)流程和醫(yī)保信息系統(tǒng)。

（五）服務(wù)管理

1.優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)。優(yōu)化參保繳費、就醫(yī)管理、結(jié)算報銷等規(guī)程，建設(shè)醫(yī)療保障服務(wù)平臺，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。加快醫(yī)療保障信息化進(jìn)程，建設(shè)統(tǒng)一、高效、安全的醫(yī)保信息平臺。實現(xiàn)市域范圍內(nèi)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，持續(xù)做好省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。

2.改革醫(yī)保支付方式。推進(jìn)以按DRG付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，綜合發(fā)揮總額控制、其他支付方式付費等作用，完善縣域醫(yī)共體醫(yī)?；鸢慈祟^總額預(yù)算管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費、規(guī)范行為。

（六）基金監(jiān)管

加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩н\行分析，摸排存在的風(fēng)險與問題，完善應(yīng)對舉措。持續(xù)開展打擊欺詐騙保工作，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋，專項治理和飛行檢查相結(jié)合，大力查處定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)違法行為。完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，認(rèn)真開展基金監(jiān)管“兩試點一示范”工作。健全完善統(tǒng)一的醫(yī)保定點協(xié)議范本，將異地就醫(yī)管理納入?yún)f(xié)議管理范圍，落實就醫(yī)地監(jiān)管責(zé)任，規(guī)范并約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為。

四、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要高度重視城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，從保障和改善民生的角度，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化部門協(xié)作配合。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)根據(jù)本實施方案制定相關(guān)具體措施，落實目標(biāo)任務(wù)要求，進(jìn)一步增強(qiáng)老百姓的獲得感、幸福感。

（二）夯實工作基礎(chǔ)。要進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；A(chǔ)工作，確定專人負(fù)責(zé)，按要求做好數(shù)據(jù)、信息報送工作，進(jìn)一步暢通鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣直有關(guān)部門信息交流渠道。健全完善參保信息數(shù)據(jù)庫，準(zhǔn)確記錄并及時更新參保人員信息。

（三）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。要通過廣播電視、報刊網(wǎng)絡(luò)等多渠道，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）、學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等主陣地，廣泛宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策，通過典型案例等方式，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策知曉度。正確宣傳解讀參保繳費政策，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民連續(xù)穩(wěn)定參保，進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿意度。

東至縣城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案

為貫徹落實《中共安徽省委 安徽省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（皖發(fā)〔2020〕27號）有關(guān)精神，根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于2021年實施33項民生工程的通知》（皖政〔2021〕24號）、《池州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)池州市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》（池政辦〔2019〕15號）和《池州市醫(yī)療保障局、池州市財政局關(guān)于印發(fā)東至縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險實施方案的通知》（池醫(yī)保發(fā)〔2021〕6號）等文件要求，推動實施城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）民生工程項目，制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人為本、保障大病、政策聯(lián)動、持續(xù)發(fā)展、政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度，充分發(fā)揮市場機(jī)制，切實防范人民群眾因病致貧、因病返貧。

二、目標(biāo)任務(wù)

實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險制度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險合理有效銜接。大病保險制度覆蓋全體參保居民，穩(wěn)步提高大病保險籌資水平、保障待遇，確保不低于上年度實際標(biāo)準(zhǔn)，顯著減少家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。實行商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)，推進(jìn)大病保險“一站式”即時結(jié)算。

三、覆蓋范圍

大病保險覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所有參保人員。新生兒按規(guī)定辦理“落地”參保手續(xù)后，自出生之日起享受大病保險待遇。

四、資金籌集

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。隨著大病保險保障水平提高，適當(dāng)提高大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。具體標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國家及省市有關(guān)規(guī)定，根據(jù)大病保險保障水平、基金支出等情況，并按照市里要求執(zhí)行辦理。

（二）資金來源。大病保險所需資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)。

（三）統(tǒng)籌層次。全面配合做實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌管理的同時，建立大病保險市級統(tǒng)籌管理模式和機(jī)制。

五、保障內(nèi)容

（一）保障范圍。大病保險的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相銜接。一個保險年度內(nèi)，參保居民發(fā)生的住院醫(yī)療費用及納入統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性病、特殊病門診醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人累計負(fù)擔(dān)超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費用，由大病保險補(bǔ)充報銷。

（二）保障待遇。城鄉(xiāng)居民大病保險待遇按《池州市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》規(guī)定執(zhí)行。加大對特困人員、低保對象、脫貧人口（不含穩(wěn)定脫貧人口）的傾斜支付，較普通參保居民起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，全面取消封頂線，進(jìn)一步減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

六、管理服務(wù)

（一）明確承辦方式。大病保險業(yè)務(wù)委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦，按照《安徽省城鄉(xiāng)居民大病保險承辦機(jī)構(gòu)招標(biāo)實施辦法》及市里要求確定商業(yè)保險承辦機(jī)構(gòu)。合理確定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余需向基本醫(yī)?；鸱颠€。建立大病保險風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，對因政策性調(diào)整、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等導(dǎo)致的大病保險基金虧損，由基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)分?jǐn)?，分?jǐn)偙壤诤贤屑s定；非政策性虧損，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（二）嚴(yán)格監(jiān)督管理。縣醫(yī)保部門要協(xié)助承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)通過日常檢查、抽查、復(fù)審、建立投訴受理渠道等多種方式，對承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按合同要求履行服務(wù)。督促商業(yè)保險承辦機(jī)構(gòu)依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費用，對違法違約行為及時處理。

（三）提升服務(wù)水平。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要配合建立與完善大病保險結(jié)算支付管理信息系統(tǒng)，與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等實現(xiàn)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)的對接，實現(xiàn)大病保險與基本醫(yī)療保險在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步直接結(jié)算。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)維護(hù)好大病人員信息安全，做好大病保險報銷基礎(chǔ)臺賬等基礎(chǔ)性工作。

七、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。大病保險制度是健全多層次醫(yī)療保障體系、減輕參保人員高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的有效舉措，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣直有關(guān)部門要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)。制定相應(yīng)措施，精心組織，狠抓落實，確保穩(wěn)健實施。

（二）加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)。大病保險工作環(huán)節(jié)多、政策性強(qiáng)、涉及面廣，縣醫(yī)保部門要加強(qiáng)同縣財政、縣衛(wèi)健、縣總醫(yī)院等部門及承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，共同做好大病保險工作。

（三）做好輿論引導(dǎo)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣直相關(guān)部門要通過新聞媒體，多渠道、多層次、多角度廣泛宣傳大病保險政策，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，為大病保險制度順利實施營造良好的社會環(huán)境。