東至縣醫(yī)療保障局行政處罰決定書(shū)

東醫(yī)保處〔2025〕1號(hào)

當(dāng)事人：東至縣張溪鎮(zhèn)葛仙鋪村衛(wèi)生室

地  址：東至縣張溪鎮(zhèn)葛仙鋪村

醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記號(hào)：PDY60520334172112D6001

聯(lián)系地址：池州市東至縣張溪鎮(zhèn)葛仙鋪村          

 

2025年2月26日，本局收到關(guān)于城鄉(xiāng)居民參保人吳**門(mén)診統(tǒng)籌刷卡結(jié)算問(wèn)題線索，該線索反映東至縣張溪鎮(zhèn)葛仙鋪村衛(wèi)生室存在盜刷門(mén)診統(tǒng)籌基金問(wèn)題，本局次日予以立案調(diào)查。

2025年3月24日本局執(zhí)法人員對(duì)當(dāng)事人東至縣張溪鎮(zhèn)葛仙鋪村衛(wèi)生室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，該村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人對(duì)相關(guān)事項(xiàng)予以了說(shuō)明。

經(jīng)查明，當(dāng)事人存在虛構(gòu)參保人的醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目（2023年，吳**；2025年4月21日，沈**），上述2名參保人在門(mén)診結(jié)算時(shí)間，均未在東至縣張溪鎮(zhèn)葛仙鋪村衛(wèi)生室發(fā)生診療服務(wù)行為，當(dāng)事人采取錄入?yún)⒈Ｈ松矸葑C號(hào)碼等方式進(jìn)行刷卡報(bào)銷。當(dāng)事人的行為騙取醫(yī)療保障基金2人次，共計(jì)297.56元。

上述事實(shí)，主要有以下證據(jù)證明：

1.本局收到城鄉(xiāng)居民參保人吳**提供的問(wèn)題線索，證明案件來(lái)源；

2.參保人吳**（2023年）、沈**（2025年）的門(mén)診結(jié)算單詳情，證明門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷的事實(shí)；

3.吳**的詢問(wèn)筆錄，證明其父親吳**2023年未前往東至縣張溪鎮(zhèn)葛仙鋪村衛(wèi)生室就診；

4.當(dāng)事人詢問(wèn)筆錄，1.證明吳**2023年未前往張溪鎮(zhèn)葛仙鋪村衛(wèi)生室就診；2.證明沈**2025年3月7日未在該衛(wèi)生室發(fā)生診療行為，沈**的門(mén)診統(tǒng)籌基金147.56元是用于結(jié)算其孫子（沈*）的輸液費(fèi)用；

5.身份證復(fù)印件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等證明當(dāng)事人的身份信息。

2025年4月21日，本局向當(dāng)事人送達(dá)了《行政處罰聽(tīng)證告知書(shū)》（東醫(yī)保聽(tīng)告〔2025〕1號(hào)），在法定時(shí)間內(nèi)，當(dāng)事人無(wú)陳述、申辯，也未要求舉行聽(tīng)證。

當(dāng)事人在參保人吳**、沈**未在張溪鎮(zhèn)葛仙鋪村衛(wèi)生室發(fā)生診療服務(wù)行為的情況下，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，盜刷門(mén)診統(tǒng)籌基金，違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十條“醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金”的規(guī)定，構(gòu)成了騙取醫(yī)療保障基金的違法行為。

根據(jù)安徽省醫(yī)療保障局《安徽省醫(yī)療保障行政處罰自由裁量權(quán)適用規(guī)則（試行）》第七條第五項(xiàng)規(guī)定，行政相對(duì)人違法行為情節(jié)嚴(yán)重，有下列情形之一的，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處騙取金額 4 倍罰款:（五）醫(yī)藥服務(wù)行為全部虛假，虛報(bào)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的。結(jié)合調(diào)查實(shí)際，本著處罰法定、過(guò)罰相當(dāng)?shù)脑瓌t，決定對(duì)當(dāng)事人處騙取金額的4倍罰款。

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條第一款第三項(xiàng)“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”的規(guī)定。本局責(zé)令當(dāng)事人立即停止違法行為，并處罰如下：

1.暫停6個(gè)月的醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算（起止日期：2025年4月28日-2025年10月27日）；

2.退回醫(yī)療保障基金297.56元；

3.處騙取金額的4倍罰款，罰款人民幣1190.24元。

退回及罰款金額合計(jì)1487.80元。       

上述罰款，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自收到本處罰決定書(shū)之日起15日內(nèi)，持本局出具的《安徽省統(tǒng)一公共支付平臺(tái)繳款通知單》到各商業(yè)銀行繳納，也可登錄安徽省統(tǒng)一公共支付平臺(tái)（pay.ahzwfw.gov.cn）或掃描支付二維碼進(jìn)入安徽省統(tǒng)一公共支付平臺(tái)小程序線上繳納上述罰款。當(dāng)事人逾期不履行行政處罰決定的，本局可依照《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第七十二條第一項(xiàng)、第四項(xiàng)的規(guī)定采取下列措施：每日按罰款數(shù)額的百分之三加處罰款并申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

如不服本處罰決定，可在收到本處罰決定書(shū)之日起60日內(nèi)向東至縣人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以于6個(gè)月內(nèi)依法向東至縣人民法院提起行政訴訟。申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟期間，行政處罰不停止執(zhí)行。在法定期限內(nèi)不申請(qǐng)行政復(fù)議或者不提起行政訴訟，又不履行行政處罰決定的，本機(jī)關(guān)將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。 

 

 

 

                         東至縣醫(yī)療保障局

2025年4月28日 

（醫(yī)療保障部門(mén)將依法向社會(huì)公示本行政處罰決定信息）