中共東至縣委辦公室：

2024 年，縣醫(yī)保局在縣委、縣政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，深入貫徹落實(shí)國家和省、市關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署，秉持以人民為中心的發(fā)展思想，聚焦醫(yī)保領(lǐng)域重點(diǎn)難點(diǎn)問題，扎實(shí)推進(jìn)各項(xiàng)工作，取得了顯著成效?，F(xiàn)將2024年工作總結(jié)暨2025年工作安排報(bào)告如下：

一、2024年重點(diǎn)工作開展情況

（一）加強(qiáng)黨的建設(shè)。一是嚴(yán)格執(zhí)行“第一議題”制度，深入學(xué)習(xí)習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想，全面學(xué)習(xí)黨的二十屆三中全會(huì)精神，專題學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記考察安徽重要講話精神，深刻領(lǐng)悟“兩個(gè)確立”的決定性意義，做到“兩個(gè)維護(hù)”。二是以“基層基礎(chǔ)提升年”活動(dòng)為著力點(diǎn)，聚力開展四強(qiáng)黨支部建設(shè)，增強(qiáng)黨員干部活力，扎實(shí)開展黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育，推動(dòng)遵規(guī)守紀(jì)與強(qiáng)化履職盡責(zé)同步發(fā)力，圍繞群眾急難愁盼和醫(yī)保發(fā)展基礎(chǔ)薄弱環(huán)節(jié)，提出三個(gè)提升目標(biāo)和4項(xiàng)具體舉措。三是做好縣委巡察整改工作。對(duì)縣委第二巡察組反饋的4個(gè)方面10項(xiàng)23個(gè)問題，局黨組高度重視、照單全收、舉一反三、全面整改、抓細(xì)抓常，序時(shí)完成巡察整改任務(wù)。

（二）持續(xù)推進(jìn)全民參保。全縣基本醫(yī)保參保達(dá) 44.15 萬人，參保率99.18%，其中居民醫(yī)保 39.67萬人，職工醫(yī)保4.48 萬人，圓滿完成了目標(biāo)任務(wù)。一是加大數(shù)據(jù)賦能。統(tǒng)計(jì)特殊困難群體未參保名單、新增參保及停保數(shù)據(jù)，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)精準(zhǔn)征繳提供數(shù)據(jù)支撐。二是開展服務(wù)指導(dǎo)。組建工作推進(jìn)小組、分片包保專班，實(shí)時(shí)掌握征繳進(jìn)度，前往征繳靠前鄉(xiāng)鎮(zhèn)了解好經(jīng)驗(yàn)好做法，前往靠后鄉(xiāng)鎮(zhèn)對(duì)標(biāo)找差距，并收集意見建議，共商務(wù)實(shí)舉措，凝聚征繳合力。三是加強(qiáng)宣傳解讀。制作宣傳圖文和小視頻，開展全民參?！凹t利”及“保費(fèi)”政策宣傳，并向政企單位推送《職工醫(yī)保個(gè)人賬戶為家人代繳居民醫(yī)保費(fèi)指南》，調(diào)動(dòng)參保積極性。四是健全參保長(zhǎng)效機(jī)制。建立參保激勵(lì)約束機(jī)制，引導(dǎo)依法參保，鼓勵(lì)連續(xù)參保，提升參保群眾身份認(rèn)同。

（三）完善待遇保障政策。一是提高門診慢特病保障待遇。病種總數(shù)增至83種，強(qiáng)直性脊柱炎等4個(gè)病種年度門診支付限額大幅提升，“雙通道”藥品數(shù)量增至534種，讓更多慢病回歸門診治療。二是增強(qiáng)“目錄”保障力度。新增腫瘤、罕見病等治療領(lǐng)域藥品126種，下調(diào)血栓彈力圖試驗(yàn)（TEG）等5個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，不斷減輕群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。三是提高職工待遇水平。下調(diào)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，提高統(tǒng)籌基金、醫(yī)療救助金支付限額。四是高效落實(shí)民生政策。全面落實(shí)醫(yī)療救助對(duì)象分類資助“免審即享”，暢通依申請(qǐng)及追溯救助渠道，牢牢守住不發(fā)生因病規(guī)模性返貧底線，助力鄉(xiāng)村全面振興，2024年以來，分類資助參保26620人，動(dòng)態(tài)調(diào)整2662人次，資助金額784.53萬元。五是大力支持生育。增加靈活就業(yè)參保人員分娩享受生育補(bǔ)助金待遇，居民醫(yī)保參保人員分娩住院定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)增長(zhǎng)一倍，職工個(gè)人賬戶可支付產(chǎn)前檢查費(fèi)用，“取卵術(shù)”等輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍。截至12月底，2024年基本醫(yī)保參保人享受醫(yī)保待遇72.9萬人次，醫(yī)?；鹬С?span>59760.43萬元，醫(yī)療救助64468人次，救助支付2641.7萬元，職工和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例分別為85.6%和70.8%。

（四）加大基金監(jiān)管力度。一是開展專項(xiàng)整治。圍繞重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域、慢性病定點(diǎn)藥店、門診統(tǒng)籌基金等領(lǐng)域開展違法違規(guī)使用醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)整治，多部門聯(lián)動(dòng)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，首次開展掛床住院“夜查”和口腔診所專項(xiàng)檢查。二是推進(jìn)智能監(jiān)管。加快“進(jìn)銷存”系統(tǒng)上線和智能監(jiān)控子系統(tǒng)應(yīng)用，聘請(qǐng)第三方開展大數(shù)據(jù)篩查，全縣441家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)藥品耗材追溯碼上傳。三是探索異地監(jiān)管。與安慶市第二人民醫(yī)院等4家縣域外醫(yī)院簽署了醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，與彭澤縣醫(yī)保局續(xù)簽跨省合作協(xié)議，并協(xié)同辦理一起騙保案件。四是推動(dòng)社會(huì)監(jiān)督。公開征聘10名醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員，筑牢基金監(jiān)管群眾基礎(chǔ)。五是開展百日行動(dòng)。嚴(yán)格按照省市醫(yī)保部門部署，大力整治違法違規(guī)使用醫(yī)保基金現(xiàn)象。2024年1-12月，全覆蓋檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)471家，處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)119家次，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議65家，追回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?span>464.11萬元，收取違約金61.86萬元、行政罰款14.14萬元，15家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)自查自糾主動(dòng)退回醫(yī)?；?span>1.99萬元。

（五）提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)效。一是提升服務(wù)效率。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”覆蓋率100%，經(jīng)辦事項(xiàng)可辦率超50%，266家村衛(wèi)生室全部納入醫(yī)保結(jié)算范圍；聯(lián)合稅務(wù)、人社創(chuàng)新打造池州市唯一社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)繳納服務(wù)工作專區(qū)，實(shí)現(xiàn)14項(xiàng)涉企聯(lián)辦事項(xiàng)線下集成辦理；落實(shí)“高效辦成一件事”重點(diǎn)事項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)5項(xiàng)事項(xiàng)“快速辦”，4種待遇保障“免申即享”。二是推動(dòng)數(shù)字技術(shù)應(yīng)用。392家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議“網(wǎng)簽”，2家公立醫(yī)院推出“床旁結(jié)算”，9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保碼全流程使用，15家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開通“刷臉”支付。三是提高異地就醫(yī)直接結(jié)算?？缡?、省內(nèi)市外住院直接結(jié)算率分別達(dá)到80.6%、93.1%，較上年同期分別增加22個(gè)百分點(diǎn)、17個(gè)百分點(diǎn)。四是創(chuàng)新醫(yī)療救助經(jīng)辦模式。引入商保公司經(jīng)辦醫(yī)療救助，減輕定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資金墊付壓力，縮短醫(yī)療救助審核報(bào)銷時(shí)限。五是開展內(nèi)控檢查。開展內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)督檢查，落實(shí)問題查擺整改、結(jié)果運(yùn)用以及建章立制等工作。

（六）推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)。一是嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；稹半p預(yù)算”。完成2023年度“雙預(yù)算”和2021年-2023年大病保險(xiǎn)基金清算工作，召開2024年“雙預(yù)算”管理銜接會(huì)，提高預(yù)算執(zhí)行協(xié)同性。二是推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。完成2023年度以DRG付費(fèi)為重點(diǎn)的醫(yī)保基金清算工作，選擇5個(gè)中醫(yī)病種和5個(gè)西醫(yī)病種開展日間病床按病種付費(fèi)，10個(gè)病種試行中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效付費(fèi)。截至目前，實(shí)行DRG付費(fèi)醫(yī)院21家，實(shí)現(xiàn)符合條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，按DRG付費(fèi)月度撥付金額累計(jì)6905.6萬元，病種入組率99%，DRG付費(fèi)醫(yī)保基金支出占縣域內(nèi)住院醫(yī)?；鹬С?span>76%。三是推動(dòng)集中帶量采購擴(kuò)圍提質(zhì)。2024年度，完成9批次國采藥品、12批次高值醫(yī)用耗材采購，累計(jì)組織集中帶量采購藥品耗材總金額10552萬元，落實(shí)集采醫(yī)保結(jié)余資金留用254.49萬元。

三、2025年工作安排

（一）深入推進(jìn)全民參保計(jì)劃。緊跟“一人一檔”全民參保數(shù)據(jù)庫建設(shè)步伐，持續(xù)推進(jìn)2025年度精準(zhǔn)參保擴(kuò)面工作。一是持續(xù)強(qiáng)化參保動(dòng)員，深化部門聯(lián)動(dòng)，聚焦重點(diǎn)人群，落實(shí)資助參保政策，持續(xù)開展送政策上門活動(dòng)，精準(zhǔn)送達(dá)參保政策，積極引導(dǎo)群眾主動(dòng)參保。二是進(jìn)一步規(guī)范參保工作，加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居等一線工作人員的培訓(xùn)，提升基層工作人員規(guī)范意識(shí)和業(yè)務(wù)能力，堅(jiān)決做到“九到位”“五不得”，切實(shí)減輕基層征繳負(fù)擔(dān)。三是持續(xù)開展集中宣傳，多渠道宣傳參保新政策，用“身邊人、身邊事”講好醫(yī)保故事，講清楚參保長(zhǎng)效機(jī)制各項(xiàng)政策紅利，營造依法參保良好氛圍。

（二）加強(qiáng)醫(yī)?；疬\(yùn)行管理。一是做實(shí)醫(yī)?；痣p預(yù)算管理。嚴(yán)格基金全流程管理，確?；饝?yīng)收盡收、應(yīng)付盡付，繼續(xù)將居民醫(yī)?；鹑笨诓糠至腥腩A(yù)算安排并建立完善及時(shí)補(bǔ)充機(jī)制，落實(shí)財(cái)政基金填補(bǔ)缺口，合理增加月度預(yù)付額度，序時(shí)推進(jìn)開展基本醫(yī)保結(jié)算模式改革試點(diǎn)工作，減輕定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)結(jié)算款墊付壓力。二是加快推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，構(gòu)建住院費(fèi)用按DRG付費(fèi)為主，按床日付費(fèi)、日間病床等醫(yī)保付費(fèi)方式并存的復(fù)合式醫(yī)保支付體系，推動(dòng)DRG2.0版分組方案高水平落地，用好特例單議機(jī)制和預(yù)付金等制度，提高醫(yī)?；鹗褂眯?/span>。三是全力支持東至縣第三人民醫(yī)院的區(qū)域中心建設(shè)，推動(dòng)引導(dǎo)三大鎮(zhèn)參保群眾就近就便就優(yōu)前往縣三院就醫(yī)，提高醫(yī)?；鹂h域內(nèi)支出率和縣域內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬С稣急?。四是全面落實(shí)規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)?；鹬Ц斗秶嚓P(guān)政策，醫(yī)保目錄由負(fù)面清單制管理向正面清單制管理轉(zhuǎn)變，常態(tài)化制度化開展國家組織和地方牽頭的藥品耗材集采，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的中選產(chǎn)品，確?；颊呦硎芄竭m度的醫(yī)保待遇。五是及時(shí)落實(shí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格規(guī)范治理以及放射檢查中數(shù)字影像服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策，持續(xù)為患者減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)及為手術(shù)等項(xiàng)目?jī)r(jià)格的調(diào)整優(yōu)化留出費(fèi)用空間。六是加強(qiáng)醫(yī)保基金分析預(yù)警，及時(shí)識(shí)別和評(píng)估基金運(yùn)行管理風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)?；疬\(yùn)行總體穩(wěn)健可持續(xù)。

（三）常態(tài)長(zhǎng)效加大監(jiān)管力度。一是制定2025年度監(jiān)管工作計(jì)劃，繼續(xù)落實(shí)五個(gè)常態(tài)化監(jiān)管舉措，按計(jì)劃完成全年監(jiān)管目標(biāo)任務(wù)，持續(xù)聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域，開展專項(xiàng)治理，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為。二是落實(shí)社會(huì)監(jiān)督制度，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督員作用，宣傳好落實(shí)好舉報(bào)有獎(jiǎng)制度，動(dòng)員群眾主動(dòng)守護(hù)醫(yī)?；?，健全完善面向全民的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。三是組織開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策培訓(xùn)交流，探索安排監(jiān)管隊(duì)伍前往縣域外開展監(jiān)管工作交流，促進(jìn)就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責(zé)任落實(shí)，全力配合省市醫(yī)保局開展飛行檢查、交叉互查，并對(duì)發(fā)現(xiàn)問題認(rèn)真核查、從嚴(yán)處理。四是加快應(yīng)用智能監(jiān)控子系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)預(yù)警干預(yù)和自查自糾常態(tài)化，減少違法違規(guī)行為發(fā)生。推動(dòng)藥品耗材追溯碼全場(chǎng)景應(yīng)用，深入開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾。

(四)優(yōu)化醫(yī)保公共管理服務(wù)。一是通過規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、延伸服務(wù)鏈條、創(chuàng)新服務(wù)方式等舉措，積極推進(jìn)高頻且基層能承接的事項(xiàng)下沉至鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）兩級(jí)，推進(jìn)基層醫(yī)保和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)經(jīng)辦隊(duì)伍專業(yè)化、規(guī)范化建設(shè)，提升基層醫(yī)保服務(wù)能力。二是聚焦職工退休、新生兒出生、生育待遇“一件事”等參保群眾關(guān)注的焦點(diǎn)問題，扎實(shí)推進(jìn)2025年醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”重點(diǎn)事項(xiàng)，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)更加惠民利企。三是依托數(shù)字賦能，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)更多高頻事項(xiàng)“網(wǎng)上辦”，更多慢性病病種跨省直接結(jié)算、醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用范圍更廣泛，積極探索“免申即享”等新舉措，實(shí)現(xiàn)群眾“腳下無感”新體驗(yàn)。

中共東至縣醫(yī)療保障局黨組