東至縣市民文化公園廣場工程“10?13” 機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

日前，《東至縣市民文化公園廣場工程“10?13” 機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告》經(jīng)縣政府批復(fù)?，F(xiàn)予公布。

東至縣市民文化公園廣場工程“10·13”機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

2015年10月13日下午1時(shí)40分左右,安徽三建工程有限公司承建的東至縣市民文化公園廣場工程施工現(xiàn)場，一挖掘機(jī)操作工駕駛挖掘機(jī)清理土方及建筑垃圾時(shí)不慎將現(xiàn)場挖掘作業(yè)指揮人員碾壓導(dǎo)致重傷,經(jīng)醫(yī)院搶救無效于當(dāng)日15時(shí)23分死亡。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）、《安徽省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（安徽省人民政府令第232號(hào)）和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)安全事故查處工作的通知》（池安〔2008〕3號(hào)）規(guī)定，10月14日，縣安全監(jiān)管局牽頭成立了東至縣市民文化公園廣場工程“10·13”機(jī)械傷害事故調(diào)查組，成員單位有縣監(jiān)察局、縣公安局、縣住建委、縣人社局和縣總工會(huì)等。調(diào)查組下設(shè)行政管理調(diào)查組、企業(yè)管理調(diào)查組、事故現(xiàn)場調(diào)查組和善后處置工作調(diào)查組。事故調(diào)查組本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證，在綜合分析的基礎(chǔ)上，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、對(duì)事故的性質(zhì)和事故責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定，并提出對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議及整改措施，現(xiàn)將事故調(diào)查報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

（一）事故單位及工程概況

安徽三建工程有限公司位于安徽省合肥市包河區(qū)蕪湖路329號(hào)，注冊(cè)成立于2002年9月16日，法人代表、總經(jīng)理左登宏。安徽三建工程有限公司具有房建工程施工、公路工程施工、市政公用工程施工、機(jī)電安裝工程施工總承包壹級(jí)和公路路面工程、公路路基工程、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包壹級(jí)資質(zhì)，下設(shè)安徽三建市政公司等多家分公司。安徽三建工程有限公司于2005年11月取得原安徽省建設(shè)廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，2013年12月28日經(jīng)安徽省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳準(zhǔn)予該企業(yè)《安全生產(chǎn)許可證》延期至2016年12月27日。東至縣市民文化公園廣場工程由浙江東華規(guī)劃建筑園林設(shè)計(jì)公司設(shè)計(jì)，建設(shè)單位為東至縣城市經(jīng)營投資有限公司，2014年2月18日委托安徽省招標(biāo)集團(tuán)公司完成主體工程招標(biāo)，2014年4月20日，東至縣城市經(jīng)營投資有限公司與安徽三建工程有限公司簽訂了工程施工合同，合同約定開工日期為2014年5月25日，竣工日期2014年8月25日，合同工期120天。該工程由安徽三建工程有限公司下屬的安徽三建市政公司具體負(fù)責(zé)施工，項(xiàng)目經(jīng)理王鐘雷，項(xiàng)目部專職安全員周慧超。該項(xiàng)目主體工程包括市民文化公園廣場花崗巖鋪貼、綠化、AB塊道路排水、AB塊電氣、土石方、噴泉、廣場公廁及垃圾池等，工程合同價(jià)款1407.47萬元?？h住建委于2014年12月19日頒發(fā)了《建筑工程施工許可證》（編號(hào)：x172114120013）。建設(shè)單位委托馬鞍山邁世紀(jì)工程咨詢有限公司對(duì)該工程實(shí)施監(jiān)理，項(xiàng)目總監(jiān)王萬宇。事故發(fā)生時(shí)，主體工程基本竣工，施工主要任務(wù)是組織清理原土建項(xiàng)目部留下的部分土方垃圾工程，目前整個(gè)工程尚未竣工驗(yàn)收。

（二）事故設(shè)備有關(guān)情況

事故設(shè)備為一臺(tái)黃色現(xiàn)代牌225型挖掘機(jī)，由工程勞務(wù)承包人葉巨波委托挖掘機(jī)所有權(quán)人紀(jì)高峰負(fù)責(zé)清理施工現(xiàn)場土方及建筑垃圾。紀(jì)高峰自聘挖掘機(jī)操作工徐康康具體實(shí)施挖掘清理作業(yè)。挖掘機(jī)操作工徐康康持有中國建設(shè)教育協(xié)會(huì)機(jī)械職業(yè)教育專業(yè)委員會(huì)初次頒發(fā)的《建設(shè)機(jī)械施工作業(yè)操作證》（編號(hào)：1432015309125；作業(yè)項(xiàng)目：挖掘機(jī)作業(yè)；使用期限2015年10月18日至2021年10月17日），但事故發(fā)生在徐康康取得《建設(shè)機(jī)械施工作業(yè)操作證》初始日期之前。挖掘機(jī)作業(yè)已于2010年7月1日以后不再列入安監(jiān)、市場監(jiān)管、住建部門強(qiáng)制監(jiān)督管理的特種作業(yè)范疇。

（三）事故單位管理情況

安徽三建工程有限公司安全生產(chǎn)組織架構(gòu)基本明晰，按規(guī)定成立了安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組和安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員均取得了安徽省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的建筑施工管理資格證書。但該公司安全生產(chǎn)責(zé)任制未能有效落實(shí)，安全管理制度未能有效建立，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)帶班值班執(zhí)行不嚴(yán)格，外包人員未能實(shí)施有效管理，事故工程項(xiàng)目經(jīng)理和專職安全員長期不在崗，隱患排查治理、現(xiàn)場安全管理和安全教育培訓(xùn)工作流于形式。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故時(shí)間

2015年10月13日下午13時(shí)40分。

（二）事故地點(diǎn)

東至縣市民文化公園廣場工程施工現(xiàn)場（東至縣至德大道南側(cè)）

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

10月13日下午，胡興明安排挖掘機(jī)操作工徐康康負(fù)責(zé)清理東至縣市民文化公園廣場項(xiàng)目工地原土建項(xiàng)目部留下的土方及建筑垃圾，用挖掘機(jī)操作集中堆放土方及垃圾待運(yùn)。操作工徐康康駕駛挖掘機(jī)自西向東向后清理打堆作業(yè)（抓斗朝西）。13時(shí)20分左右，胡興明在挖掘機(jī)正前方指揮作業(yè)就去了工地項(xiàng)目部，10分鐘后，勞務(wù)承包方的建筑材料管理員夏恩貴來到現(xiàn)場指揮作業(yè)，之后，江蘇泓盛建設(shè)工程集團(tuán)有限公司員工鄒金來及其女同事先后來到現(xiàn)場指揮徐康康作業(yè)，然后分別離去。13點(diǎn)40分左右，胡興明再次來到作業(yè)現(xiàn)場（市民文化公園廣場南邊道路中間位置）在挖掘機(jī)前方打手勢(shì)指揮作業(yè)，隨后去了挖掘機(jī)后方，但徐康康未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，在其繼續(xù)操作挖掘機(jī)倒退作業(yè)時(shí)，挖掘機(jī)左后履帶將胡興明兩腿碾壓。在附近的夏恩貴聽到“呼救”聲后，發(fā)現(xiàn)胡興明已被挖掘機(jī)碾壓，立即趕過去喊停挖掘機(jī)，徐康康隨即利用挖掘機(jī)挖斗撐住地面抬起機(jī)后履帶，夏恩貴迅速將胡興明拉出，此時(shí)發(fā)現(xiàn)胡興明右腿從襠部全部斷掉，左腿從襠部也被軋斷，僅有一點(diǎn)皮肉與上身相連，血肉模糊。

（四）事故報(bào)告和事故搶救情況

事故發(fā)生后，夏恩貴立即呼喊現(xiàn)場人員撥打120求救和110報(bào)警，并向勞務(wù)承包人葉巨波報(bào)告了事故情況。15分鐘左右，東至縣人民醫(yī)院120救護(hù)車趕到事發(fā)現(xiàn)場，現(xiàn)場人員用擔(dān)架將胡興明抬上救護(hù)車，在送往醫(yī)院途中，醫(yī)生朱訓(xùn)林和護(hù)士王獻(xiàn)慧對(duì)其進(jìn)行了壓迫止血治療，趕到東至縣人民醫(yī)院后，又請(qǐng)來骨科醫(yī)生任書紅在救護(hù)車上進(jìn)行會(huì)診認(rèn)為胡興明傷情嚴(yán)重，經(jīng)醫(yī)務(wù)科何旭生同意立即轉(zhuǎn)往安慶市立醫(yī)院救治，醫(yī)生朱訓(xùn)林和護(hù)士王獻(xiàn)慧隨車監(jiān)護(hù)。轉(zhuǎn)院途中，救護(hù)車駛過縣城高速收費(fèi)站100米處，醫(yī)生朱訓(xùn)林發(fā)現(xiàn)胡興明呼之不應(yīng)、雙瞳孔散大、橈動(dòng)脈細(xì)弱、呈張口呼吸狀、面唇紫紺，處瀕死狀態(tài)。朱訓(xùn)林醫(yī)生立即請(qǐng)示急診科黃光杰主任同意后迅速返回縣醫(yī)院搶救，并積極對(duì)胡興明進(jìn)行心肺復(fù)蘇等治療，返回縣醫(yī)院后，由駐縣醫(yī)院的池州市人民醫(yī)院急診科的朱正國主治醫(yī)師率全科醫(yī)護(hù)人員采取吸氧、人工輔助呼吸、心外按壓、心電監(jiān)護(hù)等措施對(duì)胡興明進(jìn)行搶救無效于15時(shí)23分死亡。隨后，由于縣醫(yī)院沒有太平間不能停放胡興明遺體，夏恩貴一行就自行決定外包了一輛面包車將胡興明遺體送往安徽省第二人民醫(yī)院（蚌埠路）太平間進(jìn)行安置，并打電話告知了胡興明兒子胡振和勞務(wù)承包人葉巨波。10月17日上午8時(shí)30分左右胡興明遺體在合肥市肥東縣殯儀館火化。

10月13日19時(shí)04分，勞務(wù)承包人葉巨波向安徽三建市政公司經(jīng)理劉德連報(bào)告了事故情況；劉德連接到事故報(bào)告后向安徽三建工程公司分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人任杰報(bào)告了事故情況。14日上午，縣政府接到事故報(bào)告后，迅速召開專題會(huì)議，成立事故調(diào)查組對(duì)事故展開全面調(diào)查，要求相關(guān)部門隨時(shí)采取有效措施應(yīng)對(duì)突發(fā)事件，妥善處理死者家屬接待安撫和善后工作，加強(qiáng)輿論監(jiān)督，確保社會(huì)穩(wěn)定。14日中午，安徽三建工程有限公司安排市政公司經(jīng)理劉德連一行趕赴東至縣妥善處置善后事宜，并積極配合事故調(diào)查。經(jīng)安徽三建工程有限公司和胡興明親屬要求，東至縣勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)主持調(diào)解，當(dāng)事人雙方協(xié)議，安徽三建工程有限公司共一次性支付死亡賠償金、喪葬費(fèi)和撫恤金等130萬元，這起事故未造成其他嚴(yán)重社會(huì)負(fù)面影響。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故造成1人死亡（無人員受傷），死者胡興明，男，49歲，安徽省合肥市肥東縣白龍鎮(zhèn)人，生前系安徽三建市政公司東至縣市民文化公園廣場工程項(xiàng)目部事發(fā)現(xiàn)場挖掘機(jī)指揮作業(yè)人員。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，這起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約166.9萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因

挖掘機(jī)指揮作業(yè)人員胡興明安全意識(shí)不強(qiáng)，不能正確判斷所處環(huán)境的不安全因素，缺乏防范事故能力。挖掘機(jī)操作工徐康康未能正確辨識(shí)周邊安全作業(yè)環(huán)境，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處于挖掘機(jī)后側(cè)的胡興明，在操作挖掘機(jī)倒退作業(yè)時(shí)軋斷其雙腿致其失血性休克死亡。

2、間接原因

（1）安徽三建工程有限公司未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未能有效督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全管理制度，項(xiàng)目經(jīng)理和施工現(xiàn)場安全員長期不在崗，施工組織和施工現(xiàn)場管理不到位，未能對(duì)從業(yè)人員的“三違”現(xiàn)象及時(shí)進(jìn)行糾正。

（2）安徽三建工程有限公司隱患排查治理工作未能及時(shí)有效開展，“三級(jí)”安全教育未能全面落實(shí)，導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，缺乏必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和安全操作技能，缺乏防范事故能力。

（3）監(jiān)理單位未能切實(shí)履行安全監(jiān)理職責(zé)，對(duì)事故工程項(xiàng)目未能實(shí)施有效監(jiān)理。

（二）事故性質(zhì)及事故類別

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這起事故是由于事故發(fā)生單位安全教育培訓(xùn)工作不到位，從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，疏于現(xiàn)場安全管理等原因造成的一起遲報(bào)機(jī)械傷害生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）胡興明安全意識(shí)淡薄，不能正確判斷所處環(huán)境的不安全因素，缺乏防范事故能力，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已經(jīng)死亡，免予追究。

（二）安徽三建工程有限公司未能有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未能對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行有效的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能;未能建立健全隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未能有效督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未能有效督促安全管理人員對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查。違反了《安全生產(chǎn)法》第十九條、二十五條、三十八條、第四十一條和《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條、二十三條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由縣安全監(jiān)管局處以20萬元人民幣的罰款。

（三）安徽三建工程有限公司法人代表、總經(jīng)理左登宏，未能有效建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未能有效組織實(shí)施本單位的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作；未能有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作；未能及時(shí)如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第一項(xiàng)、第三項(xiàng)、第五項(xiàng)、第七項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十五條第二項(xiàng)的規(guī)定，建議由縣安全監(jiān)管局處以2.784萬元人民幣的罰款。

（四）王鐘雷作為安徽三建工程有限公司承建的東至縣市民文化公園廣場工程項(xiàng)目經(jīng)理，長期不在崗，未能認(rèn)真切實(shí)履行項(xiàng)目經(jīng)理管理職責(zé)，對(duì)施工現(xiàn)場安全管理不到位，違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第六十六條，建議由縣住建委處以2萬元罰款。

（五）安徽三建工程有限公司分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人何洪春、分管安徽三建市政公司的副總經(jīng)理任杰、負(fù)責(zé)安全管理處全面工作的副處長王永樹、安徽三建市政公司經(jīng)理劉德連、項(xiàng)目部專職安全員周慧超作為公司安全生產(chǎn)管理人員未能有效開展安全生產(chǎn)宣傳、教育、培訓(xùn)工作，未能有效督促從業(yè)人員執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未能對(duì)本單位安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，未能對(duì)施工現(xiàn)場存在的違章指揮、違章作業(yè)行為及時(shí)制止和糾正，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)安全生產(chǎn)管理責(zé)任，責(zé)令安徽三建工程有限公司依據(jù)公司的有關(guān)安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲制度對(duì)上述人員給予嚴(yán)肅處理。

六、事故防范和整改措施

（一）安徽三建工程有限公司作為工程施工單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，扎實(shí)開展安全生產(chǎn)自查自糾活動(dòng)，排除治理各類安全隱患。要嚴(yán)格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《建筑法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理尤其是現(xiàn)場安全管理，切實(shí)做到責(zé)任落實(shí)到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、基礎(chǔ)管理到位、應(yīng)急救援到位，確保安全生產(chǎn)。

（二）東至縣城市經(jīng)營投資有限公司作為工程建設(shè)單位要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)建設(shè)工程安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，督促施工單位、監(jiān)理單位切實(shí)履行好合同約定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

（三）馬鞍山邁世紀(jì)工程咨詢有限公司作為工程監(jiān)理單位要切實(shí)履行建設(shè)工程的安全監(jiān)理職責(zé)，嚴(yán)格按照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)依法實(shí)施監(jiān)理，嚴(yán)格督促施工單位落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)措施。

（四）縣住建委作為建筑施工行業(yè)監(jiān)督管理部門要加大在建工程安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查力度，監(jiān)督工程建設(shè)、施工和監(jiān)理單位嚴(yán)格依法履行安全生產(chǎn)職責(zé)，切實(shí)落實(shí)工程建設(shè)各方安全生產(chǎn)主體責(zé)任，促進(jìn)全縣建筑行業(yè)安全生產(chǎn)形勢(shì)實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。